XI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa 24.04.2021

XI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa 24.04.2021
Immunożywienie – zastosowanie w praktyce

Sprawozdanie
24.04.2021 odbyła się w formie on-line XI konferencja naukowo-szkoleniowa dotycząca żywienia klinicznego, której tematem przewodnim było immunożywienie. Spotkanie zostało zorganizowane się pod patronatem JM Rektora Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Polskiego Towarzystwa Żywienia Dojelitowego, Pozajelitowego i Metabolizmu (POLSPEN). Konferencja jak co roku cieszyła się dużym zainteresowaniem, zgromadziła w sumie ok 500 uczestników.

Podczas konferencji odbyło się 12 wykładów skupionych wokół czterech podstawowych zagadnień – żywienia w szpitalu, w warunkach domowych, żywienia w onkologii oraz roli mikrobioty. Nadrzędną tematyką było zastosowanie immunożywienia w różnych grupach chorych i na poszczególnych etapach leczenia żywieniowego. W dyskusji nie zabrakło tematów związanych z leczeniem żywieniowym chorych na SARS COV-2.

Omówione zostały wskazania do zastosowania immunonutrition oraz najnowsze wyniki badań. Przedstawiono najczęściej stosowane w żywieniu klinicznym substancje o charakterze immunomodulujacym takie jak: arginina, glutamina, nukleotydy, kwasy tłuszczowe omega-3 oraz probiotyki. Podkreślono rolę prehabilitacji w procesie leczenia, jak również istotne problemy osób wychodzących po ciężkiej chorobie ze szpitala. Część konferencji dotycząca mikrobioty jelitowej była bardzo interesująca. Mikrobiom jelitowy oraz zagadnienia z nim związane obecnie są coraz częściej podejmowanym tematem w literaturze medycznej. Obserwowany jest związek pomiędzy składem mikrobioty a ryzykiem nowotworzenia, jak również pomiędzy efektywnością leczenia onkologicznego w przypadku rozpoznania nowotworu.
prof. dr hab. n. med. Sylwia Małgorzewicz
prof. dr hab. n. med. Wiesław J Kruszewski


Streszczenia
Tytuł: Wskazania do immunożywienia

Stanisław Kłęk

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Narodowy Instytut Onkologii – Państwowy Instytut Badawczy im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

Najważniejszym punktem opieki okołooperacyjnej uznano optymalizację stanu zdrowia pacjentów zakwalifikowanych do poważnych operacji, a za kluczowy element tej interwencji uznano interwencję żywieniową. Włoskie badania, a następnie metanalizy, wykazały wyższość diet immunomodulujących (IM) nad jakimkolwiek innym żywieniem przedoperacyjnym. Z powyższych powodów European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) w swoich wytycznych z 2006 roku zalecało stosowanie IM przez 7–14 dni przed operacją u wszystkich chorych poddawanych poważnym operacjom. Towarzystwa Amekrykańskie utrzymują taki pogląd dotychczas, pomimo, że wielu autorów zakwestionowało znaczenie IM, wykazując brak korzyści z IM w porównaniu ze standardowym żywieniem dojelitowym. W 2016 roku ESPEN zmieniło zalecenia chirurgiczne i zalecił stosowanie IM przed operacją tylko u chorych niedożywionych. Amerykańskie zalecenia pozostały niezmienione i według nich zaleca się stosowanie IM przed operacją u wszystkich chorych chirurgicznych. Dalecy jesteśmy od rozstrzygnięcia tego sporu, kolejne badania trwają.


Tytuł: Prehabilitacja
Wiesław Janusz Kruszewski
Zakład Propedeutyki Onkologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Prehabilitacja to proces przygotowania pacjenta do interwencji medycznej, np. do operacji chirurgicznej. Obejmuje wielodyscyplinarne działania w pracy z pacjentem w postaci ćwiczeń fizycznych, ingerencji w jego sposób odżywiania się oraz szeroko rozumiane działania edukacyjne. Celem głównym prehabilitacji jest dążenie do optymalizacji stanu fizycznego i psychicznego pacjenta przed planowanym leczeniem oraz wytworzenie pozytywnej postawy wobec czekającej go interwencji. Takie działania mają sprzyjać sprawnemu przebiegowi procesu planowanego leczenia oraz szybkiemu powrotowi do stanu zdrowia po interwencji medycznej. W wystąpieniu omówiono i poddano dyskusji istniejące zalecenia i dowody naukowe dedykowane poszczególnym rodzajom działań w ramach prehabilitacji. Zgodnie podkreśla się celowość ich prowadzenia niemal w każdej grupie chorych. Na dzień dzisiejszy największe znaczenie w tym procesie przypisuje się interwencji żywieniowej w grupie osób niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem.


Tytuł: Leczenie żywieniowe na oddziale intensywnej terapii: rola w rehabilitacji pacjenta krytycznie chorego
Katarzyna Matysiak-Luśnia
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK we Wrocławiu
Poradnia Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego WCS KJ w Jeleniej Górze
Hospicjum Domowe WCS KJ w Jeleniej Górze
Pacjenci krytycznie chorzy, którzy przeżywają pobyt na oddziale intensywnej terapii często przez długi czas cierpią z powodu zespołu określanego jako ICU acquired weakness ICUAW.W zależności od badanej populacji procent pacjentów dotkniętych tym zespołem waha się od 26 do 65 % populacji.W skład zespołu ICUAW wchodzą zaburzenia w sferze funkcji fizycznych, psychicznych/psychologicznych oraz społecznych, które powodują obniżenie jakości życia QoL utrzymujące się nawet do 5 lat po wypisie z OIT.Dochodzi do strukturalnych i funkcjonalnych zaburzeń w obrębie mięśni, w tym oddechowych oraz neuronów: polineuropatia i polimiopatia. Patofizjologia ICUAW jest wieloprofilowa i nie do końca poznana. Znaczenie mają czynniki niemodyfikowalne: wiek/płeć pacjenta, ciężkość choroby, schorzenia współistniejące, w tym otyłość oraz modyfikowalne: hiperglikemia, stosowanie pełnego żywienia pozajelitowego w fazie ostrej choroby, stosowanie niektórych leków – amin katecholowych, kortykosteroidów, szczególnie w połączeniu z lekami zwiotczającymi mięśnie szkieletowe, niektórych antybiotyków (wankomycyna, aminoglikozydy), stosowanie głębokiej sedacji oraz unieruchomienie.Wśród strategii mających doprowadzić do zmniejszenia ciężkości i częstości występowania ICUAW należy wymienić:
• Interwencję żywieniową: dostarczenie niezbędnych i wymaganych ilości białka i energii, w tym utrzymywanie prawidłowych poziomów elektrolitów Na+, K+, P, Mg2+, Ca2+
• Resuscytację metaboliczną: witamina B1, witamina C, witamina D
• Leczenie sepsy i MOD: modulacja/zmniejszenie zapalenia
• Kontrolę glikemii: insulina oraz modyfikacja składu diety i zastosowanie białek aktywujących wydzielanie inkretyn
• Minimalizację unieruchomienia: optymalna sedacja, zwiotczenie, skrócenie wentylacji mechanicznej
• Promocję anabolizmu: pochodne testosteronu: oksandrolon
• Leki o działaniu antykatabolicznym: propranolol
• Wczesną fizjoterapię i minimalizację unieruchomienia
• Elektryczną stymulację mięśni
Wśród potencjalnych strategii można wymienić:
• Zastosowanie glutaminy i kwasów tłuszczowych omega zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych
• Zastosowanie GH
• Immunoglobuliny
• Inhibitory genu miostatyny.



Tytuł: Probiotyki, a układ odpornościowy
Karolina Kaźmierczak-Siedlecka
Samodzielna Pracowania Badań Biochemicznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny
Mikrobiom jelitowy oraz zagadnienia z nim związane obecnie są coraz częściej podejmowanym tematem w literaturze. Obserwuje się związek pomiędzy m.in. składem mikrobiomu przewodu pokarmowego a procesem karcynogenezy, a także wpływem aktywności i składu mikrobiomu na efektywność leczenia wielu chorób, w tym nowotworów. Skuteczną metodą modyfikacji mikrobiomu jest transplantacja mikrobioty jelitowej oraz podawanie prebiotyków, szczepów probiotycznych, a także synbiotyków stanowiących połączenie pre- i probiotyków [1].
Arginina, glutamina, nukleotydy, kwasy tłuszczowe omega-3 oraz probiotyki mogą być stosowane jako immunożywienie u pacjentów z rozpoznaną chorobą nowotworową. Celem immunożywienia jest m.in. korzystna modulacja układu odpornościowego a następnie poprawa efektywności leczenia przeciwnowotworowego [2, 3]. Probiotykoterapia w obszarze onkologii ma na celu modyfikację mikrobiomu jelitowego, poprawę tolerancji diety dojelitowej i stanu odżywienia pacjenta, zmniejszenie skutków ubocznych leczenia przeciwnowotworowego, immunomodulację oraz w konsekwencji poprawę jakości życia chorego [4]. W ostatnim czasie szczególne zainteresowanie jest skierowane w stronę właściwości immunomodulujących probiotyków. Jednym z probiotyków wykazujących takie właściwości jest Lactobacillus plantarum 299v o czym świadczą wyniki badań uzyskane przez Rask i wsp. w pracy oceniającej różne szczepy należące do rodzaju Lactobacillus. Szczep ten wpływa na limfocyty CD4+ oraz limfocyty CD8+ [5]. Probiotyki wpływają również na układ immunologiczny poprzez regulację stężenia cytokin prozapalnych i przeciwzapalnych. W badaniu Xie i wsp. odnotowano, że u pacjentów z rakiem żołądka żywionych dojelitowo i otrzymujących probiotyki przez 8 dni, stężenie cytokin prozapalnych (tj. IL-6, IL-8 oraz TNF-α) uległo istotnemu statystycznie zmniejszeniu [6].
Podsumowując należy podkreślić, że określone szczepy probiotyczne mogą mieć zastosowanie w obszarze onkologii i wpływają korzystnie na funkcjonowanie układu odpornościowego m.in. poprzez stymulację układu immunologicznego do reagowania przeciwko patogenom, zmniejszenie stężenia cytokin prozapalnych oraz regulację limfocytów CD4+ oraz limfocytów CD8+.

Piśmiennictwo
Kaźmierczak-Siedlecka K, Daca A, Fic M, Van de Wetering T, Folwarski M, Makarewicz W. Therapeutic methods of gut microbiota modification in colorectal cancer management – fecal microbiota transplantation, prebiotics, probiotics, and synbiotics. Gut Microbes 2020; 11: 1518–1530.
Kaźmierczak-Siedlecka K, Daca A, Folwarski M, Makarewicz W, Lebiedzińska A. Immunonutritional support as an important part of multidisciplinary anti-cancer therapy. Central European Journal of Immunology 2020; 4: 454–460.
Prieto I, Montemuino S, Luna J, i in. The role of immunonutritional support in cancer patients: current evidence. Clinical Nutrition 2017; 6: 1457–1464.
Kaźmierczak-Siedlecka K. Probiotyki w onkologii – pros and cons. Mikrobiom jelitowy i jego oblicza 25.02.2021 webinarium.
Rask C, Alderberth I, Berggren A, Ahren IL, Wold AE. Differential effect on cell-mediated immunity in human volunteers after intake of different lactobacilli. Clinical & Experimental Immunology 2013;172(2):321–332.
Xie H, Lu Q, Wang H, Zhu X, Guan Z. Effects of probiotics combined with enteral nutrition on immune function and inflammatory response in postoperative patients with gastric cancer. J BUON 2018; 23: 678–683.


Tytuł: Czy dieta ma wpływ na układ immunologiczny?
Agata Janczy
Zakład Towaroznawstwa Żywności, Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny
W ostatnim czasie zagadnienie modulowania odpowiedzi immunologicznej zyskuje na znaczeniu. W powszechnym użyciu pojawiło się pojęcie immunomodulacji, czyli wpływu czynników zewnętrznych na zmiany w obrębie układu immunologicznego. Dobrze funkcjonujący układ odpornościowy ma kluczowe znaczenie dla zdrowia [1]. Wskazuje się obok uwarunkowań genetycznych czy wieku, na rolę diety, a szczególnie makroskładników odżywczych, mikroelementów i mikrobiomu jelitowego w odpowiedzi immunologicznej organizmu. Modulacja żywieniowa układu odpornościowego ma znaczenie w warunkach klinicznych jak również wpływa na zmniejszenie lub opóźnienie wystąpienia przewlekłych chorób o podłożu immunologicznym [2].
Wśród składników diety wykazujących funkcje immunomodulacyjne wymienia się wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6, witaminy A, D, E, C czy z grupy B, składniki mineralne (cynk, żelazo, magnez, selen) oraz przeciwutleniacze i probiotyki. Działanie immunomodulacyjne tych składników polega na regulacji bariery jelitowej błon śluzowych, aktywności komórek obronnych oraz odpowiedzi zapalnej [3].
Trwające w tej dziedzinie badania naukowe mają na celu wykazanie lepszego zrozumienia roli diety i składników odżywczych w funkcjonowaniu układu odpornościowego oraz wskazanie modelu żywienia wpływającego na poprawę zdrowia ludności.

Piśmiennictwo
1. Dymarska E., Grochowalska A., Krauss H. Wpływ sposobu odżywiania na układ odpornościowy. Immunomodulacyjne działanie kwasów tłuszczowych, witamin i składników mineralnych oraz przeciwutleniaczy. Nowiny Lekarskie, 2013, 82; 222–231.
2. Childs C., Calder P., Miles E. Diet and immune function. Nutrients, 2019, 11; e1933.
3. Kau A., Ahern P., Griffin P et al. Human nutrition, the gut microbiome and the immune system. Nature, 2011, 474; 327–336.


Tytuł: Leczenie żywieniowe – zapobieganie i leczenie odleżyn
Marcin Folwarski
Katedra Żywienia Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Leczenie ran przewlekłych, w tym odleżyn, jest ogromnym wyzwaniem systemowym wymagającym rozwiązań organizacyjnych, oraz znaczących nakładów finansowych. Dane epidemiologiczne pokazują, że ryzyko występowania odleżyn dotyczy 9,2 do 15% hospitalizowanych w Stanach Zjednoczonych i nawet do 18% w Europie. Choć brakuje danych ogólnokrajowych z Polski, na podstawie lokalnych doniesień wydaję się, że obserwujemy podobne rozpowszechnienie problemu. Wyraźnie większe ryzyko występowania odleżyn obserwuje się w oddziałach; intensywnej terapii, onkologicznych, jednostkach opieki paliatywnej, domach opieki oraz oddziałach internistyczno-geriatrycznych. Niedożywienie jest udowodnionym czynnikiem opóźniającym gojenie, a właściwa terapia żywieniowa jest nieodzownym elementem profilaktyki i leczenia odleżyn. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran wskazana jest podaż co najmniej 1,5 g/kg mc. białka oraz odpowiednia podaż kalorii (25–30 kcal/kg. mc.)[1]. Dodatkowo podkreśla się rolę mikroelementów jak cynk i żelazo, witamin (A, B, C, E i K) oraz dodatkowych składników immunomodulujących wspierających gojenie jak arginina i glutamina [2][3].

Piśmiennictwo
1. Szewczyk MT, Kózka M, Cierzniakowska K, Cwajda-Białasik J, Mościcka P, Jawień A, et al. Prophylaxis of the pressure ulcers – recommendations of the Polish Wound Management Association. Part I. Leczenie Ran 2020;17:113–46. https://doi.org/10.5114/LR.2020.101506.
2. Cereda E, Klersy C, Andreola M, Pisati R, Schols JMGA, Caccialanza R, et al. Cost-effectiveness of a disease-specific oral nutritional support for pressure ulcer healing. Clin Nutr 2017;36:246–52. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2015.11.012.
3. Liu P, Shen WQ, Chen HL. Efficacy of arginine-enriched enteral formulas for the healing of pressure ulcers: A systematic review. J Wound Care 2017;26:319–23. https://doi.org/10.12968/jowc.2017.26.6.319.


Tytuł: Przygotowanie pacjenta onkologicznego do zabiegu chirurgicznego
Michał Jankowski
Katedra Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii w Bydgoszczy
Szacuje się, że obecnie liczba zachorowań na nowotwory złośliwe na świecie przekracza 18 milionów rocznie. Większość z nich stanowią nowotwory lite, wśród których istotne znaczenie dla wyników leczenia ma przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.
Planowanie takiego zabiegu musi uwzględniać reakcję organizmu na stres chirurgiczny, a przygotowanie – przedoperacyjną rezerwę fizjologiczną (powszechnie definiowaną jako zdolność organów do funkcjonowania w warunkach odpowiedzi na stres chirurgiczny) oraz przedoperacyjne rezerwy energii (m.in. beztłuszczowa masa ciała).
Z tego względu, dla bezpiecznego prowadzania chorych w okresie okoooperacyjnym, podstawowe znaczenie ma identyfikacja chorych z niską rezerwą (inaczej: ze zmniejszoną zdolnością reagowania na wymagania związane z obrażeniami chirurgicznymi), czyli:
– niedożywionych,
– z zespołem kruchości,
– z sarkopenią.
Obecnie w powszechnym zastosowaniu znajduje się wiele definicji niedożywienia. Co ważne, mogą one wykazywać różną wartość predykcyjną dla chorobowowści i śmiertelności okołooperacyjnej w zależności od rodzaju nowotworu.
Chorzy bez objawów niedożywienia przed zabiegiem operacyjnym powinni być prowadzeni według zaleceń współczesnych protokołów opieki okołooperacyjnej (ERAS, ERP i in.). W przypadku objawów niedożywienia wytyczne ESPEN nakazują podjęcie interwencji żywieniowej, zwłaszcza w przypadku planowania dużych zabiegów, przez min. 7–14 dni. Interwencja powinna być zaplanowana z zachowaniem zasady kompletności, proporcjonalności, niezależnie od radykalnego bądź paliatywnego charakteru zabiegu. Immunomodulacja jest jednoznacznie zalecania przez ESPEN w przypadku żywienia pozajelitowego (glutamina), suplementacja n-3 kwasów tłuszczowych jest zalecana zwłaszcza w okresie okołooperacyjnym w przypadku dużych zabiegów u niedożywionych chorych.
Z uwagi na możliwości szybkiej podaży białka i energii, przedoperacyjna nterwencja żywieniowa u niedożywionych chorych może być oparta na żywieniu pozajelitowym. Sytuacja ta może dotyczyć częściej chorych z nowotworami górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dostęp do zróżnicowanego zestawu mieszanin żywieniowych i diet przemysłowych daje możliwość właściwego zindywidualizowania interwencji żywieniowej.
Celem optymalizacji wyników leczenia, współczesne wytyczne postępowania p/nowotworowego są oparte na terapii skojarzonej, a warunkiem ich osiągnięcia jest utrzymanie terminów i poszczególnych faz leczenia. Nadzór żywieniowy, z użyciem preparatów immunomodulujących, wydaje się mieć ogromne znaczenie dla wypełnienia tych zadań.

Zamówienie podręcznika: Żywienie dojelitowe w domu. Podręcznik dla pacjentów

Zamówienie podręcznika: Farmaceutyczne Standardy Sporządzania Mieszanin do Żywienia Pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego.

Zamówienie podręcznika: Żywienie pozajelitowe w domu. Podręcznik dla pacjentów

Zamówienie podręcznika: Praktyczny Przewodnik Po ONS oral nutrition support