Streszczenia wystąpień uczestników XX Zjazdu i XXXII Międzynarodowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu - część druga

Stężenie laktoferyny i zonuliny a mikrobiom jelit

Agata Janczy

Zakład Biochemii Żywienia, Gdański Uniwersytet Medyczny

Ważną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu człowieka spełnia mikrobiota jelit. Mikroorganizmy przewodu pokarmowego tworzą złożony ekosystem liczący nawet 1014/g komórek mikroorganizmów. Dotychczas poznano 8 typów bakterii, z których wyróżnia się przede wszystkim typy Firmicutes, Bacteroidetes oraz Actinobacteria. Do funkcji mikrobiomu jelit zalicza się między innymi utrzymanie homeostazy organizmu, udział w syntezie witamin, regulację procesów wchłaniania substancji odżywczych czy unieszkodliwianie toksyn.

Przypuszcza się, że na kształtowanie się mikrobiomu jelit wpływa zwyczajowo stosowana dieta. Istotne zdaje się być zachowanie określonej proporcji szczepów Bacteroidetes i Firmicutes w utrzymaniu prawidłowej masy ciała. Wyniki badań wskazują, że mikrobiom osób z BMI >25 kg/m2 charakteryzuje się przewagą szczepów typu Firmicutes nad szczepami Bacteroidetes.

Za kontrolę procesów wchłaniania oraz ochronę przed patogenami i antygenami odpowiada nabłonek ściany jelita cienkiego. Obecność tzw. tight junction TJ, zapewnia możliwość regulacji przepuszczalności jelit. Dotychczas ustalono, że podwyższony poziom zonuliny towarzyszy procesom odwracalnego otwarcia połączeń w obrębie TJ.

Na przebieg reakcji zapalnej organizmu, towarzyszącej problemowi nadwagi i otyłości, może wpływać zaburzenie składu mikrobiomu jelit, tzw. dysbioza. W konsekwencji uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego pozwala na przenikanie przez nią substancji szkodliwych, w tym lipopolisacharydu (LPS). Laktoferyna (LF) naturalne wielofunkcyjne białko o właściwościach antybakteryjnych, wykazuje zdolność wiązania i sekwestrowania LPS, wpływając tym samym na przebieg procesu zapalnego. Dane literaturowe wskazują, że wysoki poziom laktoferyny w próbkach kału może być wskaźnikiem stanu zapalnego w przewodzie pokarmowym.

Przeprowadzone badania własne w dwóch grupach: kontrolnej (grupa placebo) oraz badanej (z zastosowaniem probiotykoterapii) wykazały spadek liczebności bakterii typu Firmicutes oraz wzrost ilości bakterii Bacteroides w obu grupach. Obniżyło się również średnie stężenie zonuliny u pacjentów w grupie stosującej probiotyk. W grupie osób przyjmujących probiotyk wykazano istotne statystycznie obniżenie stężenia laktoferyny w kale (Δ=-0,89; p=0,01).

Analiza statystyczna wykazała, w grupie placebo, dodatnią korelację pomiędzy stężeniem laktoferyny, a ilością bakterii typu Firmicutes, przed dietą (R=0,74, p<0,05) oraz po redukcji masy ciała (R=0,89, p<0,05).

Można wnioskować, iż dysbioza w obrębie mikrobiomu jelit jest prawdopodobnie związana z występowaniem stanu zapalnego w organizmie, a zastosowanie probiotyków może wykazywać działanie przeciwzapalne.

 

 

Żywienie pacjenta dializowanego

Małgorzata Kaczkan

Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Odpowiednio zbilansowana dieta, dostosowana do indywidualnych potrzeb chorego, ma zasadnicze znaczenie w utrzymaniu dobrego stanu odżywienia chorych dializowanych, który jest jednym z najważniejszych wskaźników prognostycznych długości życia. Często jednak z powodu braku łaknienia, zmęczenia czy braku wiedzy na temat zaleceń dietetycznych ich praktyczna realizacja jest bardzo trudna.

Obecnie trwają dyskusje nad liberalizacją wytycznych żywieniowych dotyczących żywienia pacjentów dializowanych. Wytyczne KDOQI zalecają podaż białka w diecie na poziomie 1,2 g/kg n.m.c./d w hemodializie i 1,2-1,3 g/kg n.m.c./d dla pacjentów dializowanych otrzewnowo. Wysoka podaż białka jest jednocześnie związana z wysoką podażą fosforu dlatego też należy zwracać uwagę na to, aby żywność spożywana przez pacjenta była jak najmniej przetworzona a jednocześnie ekonomicznie dostępna.

Posiłki powinny być oparte na żywności jak najmniej przetworzonej zwłaszcza w kontekście dodatków fosforanowych a metody obróbki uwzględniać tzw. „low AGE method”. Dieta o niskim poziomie AGE wpływa również istotnie na zmiany w mikrobiomie w tej grupie pacjentów. Metody suchego gotowania na ciepło, takie jak pieczenie, smażenie znacznie podnoszą zawartość AGE w żywności, w porównaniu do metod wykorzystujących niższe temperatury i wyższą wilgotność (np. duszenie, gotowanie na parze i gotowanie w wodzie).

U chorych dializowanych zwykle stwierdza się hipermagnezemię oraz hiperwitaminozę A, dlatego stosowanie gotowych preparatów witaminowo-mineralnych oraz suplementów diety jest przeciwwskazane. Witaminy rozpuszczalne w wodzie takie jak kwas foliowy i kompleks witamin z grupy B powinny być suplementowane aby zastąpić straty dializacyjne. Należy zaznaczyć, że powinny być one przepisane przez lekarza.

Należy pamiętać, że dieta stawia ograniczenia sprzyjające nieprzestrzeganiu zaleceń, dlatego powinna uwzględniać indywidualne potrzeby pacjenta.

 

 

Pacjent przewlekle hemodializowany w programie domowego żywienia pozajelitowego

Bogna Kwella

Ośrodek Żywienia Klinicznego Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Rozpoznanie niedożywienia i leczenie żywieniowe powinny być częścią standardowej opieki nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek (PChN). Ocenia się, że niedożywienie białkowo-kaloryczne występuje u ponad 20% pacjentów hemodializowanych, a roczna śmiertelność z tym związana wynosi około 25 – 30%. W badaniu klinicznym stwierdza się obniżenie masy ciała, sarkopenię tj. obniżenie masy mięśniowej i pogorszenie funkcji mięśni szkieletowych, a w surowicy obniżenie stężenia albuminy, transtyretyny i cholesterolu całkowitego.

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek stanowią zróżnicowaną grupę chorych o różnych celach żywieniowych. Konieczna jest zatem indywidualizacja terapii żywieniowej ze względu na stopień zaawansowania PChN i jej etiologię, a także choroby współistniejące. Pod uwagę należy wziąć również rodzaj stosowanego leczenia nerkozastępczego, co wymaga współpracy między specjalistą żywienia klinicznego i nefrologiem.

Główne zaburzenia metaboliczne, które są charakterystyczne dla tej grupy chorych, a które niewątpliwie należy brać pod uwagę przy planowaniu terapii żywieniowej to wynikające z patofizjologii PChN: przewodnienie, zaburzenia wydalania sodu i potasu, kwasica metaboliczna, zaburzenia gospodarki mineralno-kostnej (m.in. nadczynność przytarczyc i upośledzona aktywacja witaminy D3), a także obwodowa oporność na insulinę, upośledzenie lipolizy, stan zapalny czy wzmożony katabolizm. Dodatkowo u pacjentów poddanych terapiom nerkozastępczym, dochodzi do dużych strat substratów odżywczych, takich jak aminokwasy, witaminy rozpuszczalne w wodzie. Szczególnie duże straty białka towarzyszą leczeniu metodą dializy otrzewnowej. Zapotrzebowanie na białko u pacjentów poddanych terapii nerkozastępczej wg ESPEN wynosi 1,2 – 1,4 g/kg m.c. /d, a zalecane spożycie kalorii 30 – 40 kcal/kg m.c./d.

Śróddializacyjne żywienie pozajelitowe (intradialytic parenteral nutrition, IDPN) polega na podawaniu żywienia pozajelitowego do komory kroplowej linii żylnej w trakcie hemodializy. Dzięki temu nie jest konieczne wszczepianie do żył centralnych cewnika Broviaca, co wiąże się z wyeliminowaniem infekcji odcewnikowych, które zwykle stanowią główne powikłania żywienia pozajelitowego.

Tę metodę żywienia zastosowano u pacjenta hemodializowanego z powodu PChN w przebiegu wtórnej amyloidozy, przebiegającej z zajęciem m.in. nerek i przewodu pokarmowego. Wskazaniem do śróddializacyjnego żywienia była: anoreksja, przewlekła biegunka, szczególnie nasilająca się przy próbie podawania pokarmów i suplementów drogą naturalną. Brak refundacji leczenia suplementami doustnymi wobec trudnej sytuacji materialnej pacjenta w niektórych przypadkach może mieć również wpływ na decyzje terapeutyczne.

Leczenie to wymaga stałej współpracy z lekarzem nefrologiem i personelem pielęgniarskim stacji dializ, odpowiedniego doboru właściwości dializatora, czasu dializy, objętości i tempa ultrafiltracji uwzględniającej objętość worka żywieniowego. Ostatni problem w opisywanym przypadku nabiera szczególnego znaczenia, ponieważ amyloidoza prowadzi do przewlekłej hipotonii i naraża pacjenta na epizody hipotonii śróddializacyjnej będącej czynnikiem złego rokowania.

W wyniku leczenia, w czasie około dwuletniej obserwacji uzyskano poprawę stanu ogólnego, wydolności fizycznej oraz wzrost stężenia albumin i cholesterolu całkowitego. Pacjent bardzo dobrze toleruje tę formę leczenia i obserwuje poprawę jakości życia. Nadal skarży się na osłabienie apetytu i wymaga leczenia objawowego biegunki.

 

 

Protein energy wasting problemy leczenia niedożywienia u osób z przewlekłą chorobą nerek

Sylwia Małgorzewicz

Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny

Niedożywienie białkowo-kaloryczne (protein energy wasting PEW) od wielu lat jest rozpoznawane w zaawansowanych stadiach przewlekłej choroby nerek, a szczególnie w okresie leczenia za pomocą dializy. Autorzy kryteriów diagnostycznych PEW podkreślają, że wyczerpanie zapasów białka i energii jest związane w tej grupie chorych z niedostatecznym spożyciem składników odżywczych, ale również z hiperkatabolizmem. Istnieje wiele czynników wpływających na apetyt oraz nasilenie katabolizmu, na przykład: toksyny mocznicowe, przewlekły stan zapalny, stres oksydacyjny i kwasica metaboliczna.

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek w znacznym odsetku nie realizują zaleceń dotyczących diety, większość z nich wymaga dodatkowej suplementacji białka i kalorii. Jednak również realizacja zaleceń w zakresie doustnej suplementacji jest na ogół niewystarczająca, a rozpoznanie niedożywienia nie zawsze jest związane z włączeniem odpowiedniego leczenia. Szczególną grupę stanowią starsi pacjenci z PChN.

Najbardziej aktualne problemy to ustalenie prostych metod rozpoznawania niedożywienia i wprowadzenie ich do codziennej praktyki, weryfikacja zaleceń żywieniowych oraz wdrożenie nowych metod leczenia niedożywienia.

 

 

Zmiany ekspresji microRNA u niedożywionych chorych na raka trzustki

Robert Słotwiński

Zakład Immunologii i Żywienia, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Poprawę wyników leczenia raka trzustki wiąże się z badaniami genetycznymi. Szczególne znaczenie mają badania zmian ekspresji microRNAs (miRNAs), których celem jest lepsze poznanie patogenezy choroby oraz nowych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych (odpowiednia regulacja ekspresji miRNAs). Stwierdzono, że miRNAs (długość 19-25 nt) mogą kontrolować ekspresję zarówno pojedynczych, jak i całych grup białek istotnych dla ważnych procesów biologicznych. W procesie biogenezy istotne znaczenie ma aktywny transport miRNAs lub bierne uwalnianie tych molekuł do krwi obwodowej. Znacząca liczba badań ujawniła deregulację miRNAs w przypadku gruczolakoraka przewodowego trzustki (pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC), wewnątrzprzewodowych brodawkowatych nowotworów śluzowych trzustki (intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMN) i śródnabłonkowej neoplazji trzustki (pancreatic intraepithelial neoplasia, PanIN), co sugeruje możliwość zastosowania miRNAs, jako biomarkerów we wczesnym rozpoznaniu raka trzustki. Część miRNAs może mieć działanie onkogenów (np. miR -155), a inne działają jak supresory nowotworów (np. miR-181b, miR-148a). Liczne publikacje wskazują na różnorodne zaburzenia ekspresji miRNAs (miR-18a, -21, -155, -185, -196a,-210, -212) towarzyszące rakowi trzustki (PDAC). Wyniki tych badań wymagają uwzględnienia wpływu różnych czynników na zmiany ekspresji miRNAs. Istotną przyczyną zaburzeń ekspresji miRNAs u chorych na raka trzustki, stwarzających korzystne warunki do szybszego rozwoju choroby nowotworowej, może być nie tylko miejscowa aktywność guza (mikrośrodowisko guza i produkcja miRNA), ale również postępujące niedożywienie występujące u około 70% chorych, które może zwiększać inwazyjność nowotworu i regulować ekspresję miRNAs. Brak odpowiednich składników odżywczych jest jednym z głównych czynników sprzyjających zwiększonej inwazyjności nowotworu. Narastająca apoptoza limfocytów i immunosupresja pogarszają rokowanie i znacząco wpływają na liczbę i ciężkość powikłań pooperacyjnych. Jak wykazały badania własne, zwiększona ekspresja miRNA-21 u chorych na raka trzustki koreluje z niedożywieniem. Niedocenianie modulacyjnego wpływu niedożywienia na ekspresję miRNAs w grupie chorych na raka trzustki, może prowadzić do błędów w interpretacji (zazwyczaj przeszacowania) przydatności tych potencjalnych biomarkerów. Wyjaśnienie tych zagadnień ma podstawowe znaczenie dla rozwoju nowego kierunku badań nad nieinwazyjną genetyczną diagnostyką niedożywienia u chorych na raka trzustki z zastosowaniem miRNA jako potencjalnego markera genetycznego oraz dla podejmowania prób modulacji ekspresji miRNAs odpowiednim żywieniem.

 

 

Czynniki pro-kachektyczne w tkance tłuszczowej pacjentów z chorobą nowotworową

Ewa Sobczak, Sylwia Małgorzewicz

Zakład Żywienia Klinicznego i Dietetyki, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Utrata masy ciała związana z kacheksją nowotworową przyczynia się do spadku zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie. Tkanka tłuszczowa w warunkach fizjologicznych jest miejscem wytwarzania wielu substancji aktywnych: leptyny, adiponektyny, rezystyny, wisfatyny, PAI -1, a ponadto w warunkach stresu metabolicznego - cytokin prozapalnych takich jak: IL-1, IL-6 i TNF-alfa. Jej rola polega nie tylko na utrzymaniu rezerw energetycznych ustroju na wypadek głodzenia prostego, ale również na utrzymaniu homeostazy organizmu poprzez regulację apetytu i zapotrzebowania energetycznego, insulinooporności oraz odpowiedzi zapalnej.

U chorych z nowotworem wzrost stężenia leptyny w surowicy nie powoduje uczucia głodu. Apetyt jest hamowany anorektycznym wpływem cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6) na podwzgórze (POMC), a także działaniem hamującym na wytwarzanie NPY.

Wzrostowi stężenia cytokin prozapalnych towarzyszy lipoliza (LMF) związana z hamowaniem aktywności lipazy lipoproteinowej (LPL), wzrostem aktywności hormonozależnej lipazy (HSL) oraz proteoliza (PIF). Utrata rezerw tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała wraz ze wzrostem zapotrzebowania energetycznego i anoreksją przyczyniają się do pogorszenia rokowania chorych onkologicznych.

Poznanie mechanizmów regulując apetyt oraz odpowiedzi zapalną przy udziale tkanki tłuszczowej pozwoli na opracowanie metod walki z anoreksją nowotworową prowadzącą do wyniszczenia.

 

 

Potencjalny wpływ suplementacji L-argininy na układ immunologiczny

Jarosław Szefel

Zakład Propedeutyki Onkologii, Wydział Nauk o Zdrowiu GUMed.

Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Nowotworów Piersi, Skóry i Tkanek Miękkich, Gdyńskie Centrum Onkologii, Szpitale Pomorskie Sp. z o.o.

Substancje uwalniane przez komórki w miejscu urazu, ognisku zapalnym lub guzie nowotworowym modyfikują wiele szlaków metabolicznych w celu eliminacji czynnika sprawczego, naprawy i przywrócenia tkance zdolności do prawidłowego funkcjonowania.

Układ immunologiczny pełni kluczową rolę w tych procesach, jednak jego funkcjonowanie jest narażone na zaburzenia. Pośród przyczyn tych zaburzeń na szczególną uwagę zasługują granulocytarne (PNM-MDSCs) i monocytarne komórki supresorowe pochodzące ze szpiku (M-MDSCs). Ich cechą charakterystyczną jest nadekspresja enzymów rozkładających L-argininę tj. arginazy 1 (ARG1) i/lub indukowalnej syntazy tlenku azotu (iNOS). Uwalnianie MSCDs ze szpiku do układu krążenia podnosi się w stanach patologicznych, a nadekspresja ARG1 i/lub iNOS jest przyczyną wyczerpywania L-argininy.

L-arginina jest niezbędna do dojrzewania łańcucha ζ (dzeta) receptorów limfocytów T (TCRζ) a deficyt tego aminokwasu pozbawia limfocyty T zdolności do reakcji z antygenami czego wyrazem jest immunosupresja. Ponadto, deficyt L-argininy hamuje syntezę wielu białek, tlenku azotu (NO), proliny, kreatyny, agmatyny, poliamin i innych substancji.

Jednak, suplementacja L-argininy nie zawsze łagodzi te zaburzenia, a niekiedy wręcz pogarsza stan zdrowia np. u pacjentów septycznych. W randomizowanych badaniach klinicznych potwierdzono, że leki eliminujące L-argininę poprawiają wyników leczenia nowotworów auksotroficznych.

Złożoność tego zagadnienia wymaga zrozumienia mechanizmów działania L-argininy i skutków jej deficytu. Wiedza na ten temat jest niezbędna dla podejmowania optymalnych decyzji o wzbogacaniu diety lub mieszanin żywieniowych o L-argininę lub o jej pozbawieniu. Jest to szczególnie ważne wobec braku standardów o suplementacji i dawkowaniu L-argininy.

Zamówienie podręcznika: Żywienie dojelitowe w domu. Podręcznik dla pacjentów

Zamówienie podręcznika: Farmaceutyczne Standardy Sporządzania Mieszanin do Żywienia Pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego.

Zamówienie podręcznika: Żywienie pozajelitowe w domu. Podręcznik dla pacjentów

Zamówienie podręcznika: Praktyczny Przewodnik Po ONS oral nutrition support


Najnowszy numer

WYDAWCA: