Kryteria leczenia teduglutydem chorych z zespołem krótkiego jelita- wytyczne panelu ekspertów Polskiej Sieci Ośrodków Leczenia Niewydolności Przewodu Pokarmowego. Część I - chorzy rokujący uwolnienie od żywienia pozajelitowego.

Nadrzędna kategoria: artykuły "Postępy Żywienia Klinicznego"

Kategoria: Artykuły Open Access

numer DOI: 10.12872/PZK-2.6.2016.1

The inclusion criteria for Tedutglutide treatment of short bowel syndrome – the recommendations of the Polish Network of Intestinal Failure Centers. Part I – patients with good prognosis for alimentary autonomy. 

autorzy: Marek Kunecki¹, Stanisław Kłęk², Jacek Sobocki³, Konrad Matysiak⁴, Katarzyna Karwowska⁴, Krystyna Urbanowicz⁵

¹Centrum Leczenia Żywieniowego WSS im. M. Pirogowa w Łodzi
²Oddział Chirurgii Ogólnej i Leczenia Niewydolności Przewodu Pokarmowego Szpital Wielospecjalistyczny w Skawinie
³Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego Warszawski Uniwersytet Medyczny
⁴ Katedra Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Ośrodek Leczenia Niewydolności Przewodu Pokarmowego
⁵Pracownia Żywienia Poza- i Dojelitowego, Poradnia dla Chorych Żywionych Poza- i Dojelitowo w Warunkach Domowych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

 

Streszczenie

Teduglutyd jest analogiem GLP-2 o dobrze udokumentowanym działaniu poprawiającym wydolność przewodu pokarmowego u chorych z zespołem krótkiego jelita. W oparciu o własne doświadczenie oraz publikacje z innych ośrodków opracowano zasady leczenia chorych z zespołem krótkiego jelita z zastosowaniem teduglutydu. Obejmują one zasady kwalifikacji, kryteria wyłączenia z leczenia, zasady monitorowania, kryteria oceny skuteczności oraz zakończenia leczenia. Kwalifikacja do leczenia teduglutydem powinna by

przeprowadzona w ośrodkach domowego żywienia pozajelitowego, kompleksowo zajmujących się leczeniem niewydolności przewodu pokarmowego, w których zostanie podjęte to leczenie. Ośrodki te posiadają odpowiednie doświadczenie i wiedzę gwarantującą właściwą kwalifikację i bezpieczeństwo leczenia oraz umożliwiają koordynację pozwalającą na uzyskanie najlepszej możliwej skuteczności leku.

 

Abstract

Teduglutide is an analogue of GLP-2 with a proven efficiency for the improvement of a gut function in patients with short bowel syndrome. The guidelines for the application of teduglutide in patients with short bowel syndrome were described basing on the own experience and literature review. These comprise: indications, exclusions criteria, monitoring of treatment, criteria of efficiency and termination of the treatment. Because of high quality and complexity of care required, this type of treatment should be applied only in highly experienced centers of home parenteral nutrition.

Słowa kluczowe: zespół krótkiego jelita, teduglutyd, wytyczne
Key words: short bowel syndrome, tegulutide, guidelines
Skróty: ŻP- Żywienie pozajelitowe, BMI – (ang. Body Mass Index) – wskaźnik masy ciała, ZKJ – Zespół Krótkiego Jelita

 

Wstęp

Teduglutyd jest analogiem GLP-2 o dobrze udokumentowanym działaniu poprawiającym wydolność przewodu pokarmowego u chorych z zespołem krótkiego jelita. W głównych, randomizowanych badaniach III fazy, zaobserwowano zmniejszenie tygodniowej objętości podawanych pacjentowi płynów dożylnych od 20% do całkowitego odstawienia żywienia pozajelitowego [1,2]. Efekt po podaniu leku zdecydowanie przewyższał placebo (46% vs 6%), średnia redukcja zależności płynowej wyniosła 2,5 litra. Skuteczność leczenia udowodniono dla dawki 0,05 mg/kg/dobę i taką rekomendację przyjęto do dalszych ustaleń [1].

 

Zasady leczenia

W oparciu o własne doświadczenie oraz publikacje doświadczeń innych ośrodków opracowano zasady leczenia chorych z zespołem krótkiego jelita z zastosowaniem teduglutydu (tabela 1). Obejmują one sposób kwalifikacji, kryteria wyłączenia z leczenia, zasady monitorowania, kryteria oceny skuteczności oraz zakończenia leczenia. Kwalifikacja do leczenia teduglutydem powinna by

przeprowadzona w ośrodkach domowego żywienia pozajelitowego, kompleksowo zajmujących się leczeniem niewydolności przewodu pokarmowego, w których zostanie podjęte to leczenie. Jedynie te ośrodki posiadają odpowiednie doświadczenie i wiedzę gwarantującą właściwą kwalifikację i bezpieczeństwo leczenia oraz umożliwiają koordynację pozwalającą na uzyskanie najlepszej możliwej skuteczności leku.

Tabela 1. Wytyczne leczenia teduglutydem chorych z zespołem krótkiego jelita.

Charakterystyka chorych i kryteria kwalifikacji	wiek ≥ 18 lat; objętość ŻP ≤ 12 l/tydz.; długość pozostałego odcinka jelita cienkiego nie mniejsza, niż 120 cm przy enterostomii końcowej; (nie określono minimalnej długości jelita cienkiego przy zachowaniu ciągłości przewodu pokarmowego), lub poziom cytruliny < 20 μmol/L oceniane > 24 miesiące od ostatniego zabiegu rekonstrukcyjnego; brak możliwości dalszej rekonstrukcji chirurgicznej przewodu pokarmowego i zależność od ŻP > 12 miesiące od ostatniego zabiegu resekcyjnego lub rekonstrukcyjnego; zoptymalizowana i ustabilizowana dożylna i do przewodu pokarmowego podaż płynów i pokarmów, tj. udokumentowany w historii choroby brak możliwości zmniejszenia objętości ŻP na tydzień o co najmniej 20%, w okresie nie krótszym niż 12 miesięcy; stabilny stan po okresie adaptacji jelita po zabiegu chirurgicznym; perspektywa wieloletniego przeżycia; stan sprawności w skali Karnofsky’ego > 60 pkt.
Określenie czasu leczenia.	Skuteczność leczenia teduglutydem należy ocenić najpóźniej po upływie 6 miesięcy i następnie co 6 miesięcy do zakończenia leczenia. Skuteczność leczenia oznacza zmniejszenie objętości ŻP o co najmniej 20%, w okresie 6 miesięcy, licząc w sposób skumulowany od początku leczenia. Leczenie teduglutydem zostanie zakończone po okresie 2 miesięcy od zakończenia żywienia pozajelitowego przy potwierdzeniu autonomii pokarmowej. Czas terapii nie przekracza 2,5 roku. Brak skuteczności leczenia oznacza odstawienie leczenia teduglutydem.
Kryteria dyskwalifikacji z leczenia	BMI < 16, nadwrażliwość na teduglutyd, lub tetracykliny; wykryty lub podejrzewany nowotwór złośliwy; niezakończony okres obserwacji onkologicznej po radykalnym leczeniu przeciwnowotworowym, według kryteriów NCCN; nowotwory przewodu pokarmowego, w tym również wątroby i dróg żółciowych w wywiadzie w trakcie ostatnich pięciu lat; polipy jelita grubego, o ile nie zostały usunięte podczas kolonoskopii; ciężką niewydolność wątroby ( B i C wg skali Child’a); istotne klinicznie zwężenie, lub niedrożność przewodu pokarmowego; obecność aktywnej choroby Crohna wymagającej leczenia immunosupresyjnego w okresie ostatnich 12 miesięcy; enteropatia poradiacyjna 4 stopnia; ciężkie klinicznie niestabilne choroby innych układów (np. układu oddechowego, endokrynologiczne, OUN, zakażenia); ciężkie postaci chorób układowych; ciąża i karmienie piersią.
Kryteria przerwania leczenia	wystąpienie przeciwwskazań do leczenia teduglutydem; toksyczność leczenia według klasyfikacji WHO ≥ 3 stopnia; brak skuteczności terapii; rozpoznanie choroby nowotworowej; ciąża.
Kryteria zakończenia udziału w programie	utrzymanie autonomii pokarmowej, po odstawieniu teduglutydu; przekroczenie czasu trwania terapii w programie- 2,5 roku.
Badania przy kwalifikacji do leczenia	pomiar masy ciała i BMI; pomiar długości i konfiguracji przewodu pokarmowego z uwzględnieniem następujących badań: badanie kontrastowe przewodu pokarmowego lub obraz śródoperacyjny (z opisu operacji resekcyjnej); morfologia krwi z rozmazem, stężenie i klirens kreatyniny, mocznik, aktywność AlAT i AspAT, stężenie bilirubiny, stężenie sodu i potasu oraz wapnia w surowicy; albumina; fosfataza alkaliczna, CRP (badania wykonane w ciągu ostatnich 2 tygodni), βHCG (w dniu włączenia do programu); gastroskopia (wykonana w ciągu ostatnich 4 tygodni); kolonoskopia (wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy); USG jamy brzusznej (wykonane w ciągu ostatnich 4 tygodni).
Schemat dawkowania leku w programie	Lek podaje się podskórnie wg zaleceń zawartych w Charakterystyce Produktu Leczniczego w dawce 0,05 mg/kg/dobę
Monitorowanie leczenia	monitorowanie przebiegu leczenia odbywa się poprzez planowe wizyty co 2 miesiące do zakończenia programu, w tym: βHCG (u kobiet z możliwością zajścia w ciążę); wymagane jest stosowanie antykoncepcji; ocena stanu klinicznego oraz badań laboratoryjnych, wykonanych w ramach programu domowego żywienia pozajelitowego, w ośrodku realizującym program; wizyty dodatkowe, w przypadku redukcji żywienia pozajelitowego – wizyta kontrolna po 2 tygodniach; stężenie Na w moczu; 48-godzinna zbiórka moczu; po odstawieniu teduglutydu – wizyta kontrolna po 2 miesiącach; kolonoskopia i USG jamy brzusznej w trakcie trwania programu, 1 raz w roku.
Zakończenie programu	Wizyta kontrolna 2 miesiące po odstawieniu teduglutydu, w przypadku utrzymania autonomii pokarmowej; Jeżeli po odstawieniu teduglutydu pacjent traci autonomię pokarmową, powracamy do leczenia teduglutydem, maksymalnie do 2,5 roku terapii;

 

Charakterystyka chorych i kryteria kwalifikacji

1). Kryteria ustalono dla chorych powyżej 18 roku życia

Teduglutyd jest zarejestrowany do leczenia pacjentów dorosłych. Panel ekspertów posiada doświadczenie i wiedzę w zakresie leczenia chorych dorosłych. Z tego powodu poniższe kryteria leczenia ustalono dla pacjentów powyżej 18 roku życia.

2). Łączna podaż mieszaniny pozajelitowej nie przekracza 12 litrów na tydzień

Podczas badań III fazy wykazano, że u większości pacjentów otrzymujących teduglutyd możliwe było osiągnięcie odpowiedzi klinicznej polegającą na zmniejszeniu zależności od ŻP. Najlepsze efekty obserwowano u chorych z zachowaną ciągłością przewodu pokarmowego i jelitem grubym oraz zależnych od ŻP w stopniu mniejszym od 7 litrów/tydzień, a klinicznie znaczące zmniejszenie zależności od płynów i elektrolitów stwierdzono w przypadku podaży mniejszej niż 15 litrów w ciągu tygodnia [1-9]. U chorych, którzy uzyskali autonomię pokarmową średnia podaż ŻP wynosiła mniej niż 13,4 l/tydzień [10]. Średnie tygodniowe zmniejszenie objętości płynów wyniosło 4,4 litry (w grupie placebo: 2,0 litra), redukcja dni żywienia: średnio 1 dzień [2].

3). Długość pozostałego odcinka jelita cienkiego nie mniejsza, niż 120 cm przy enterostomii końcowej; (nie określono minimalnej długości jelita cienkiego przy zachowaniu ciągłości przewodu pokarmowego), lub poziom cytruliny < 20 μmol/L oceniane > 24 miesiące od ostatniego zabiegu rekonstrukcyjnego;

Zespół krótkiego jelita (ZKJ) charakteryzuje się biegunką, zaburzeniami równowagi płynowo-elektrolitowej i utratą masy ciała. Po wycięciu jejunum, jelito kręte jest w stanie przejąć większość funkcji wchłaniania, natomiast proces adaptacji po wycięciu jelita krętego podobnej długości jest znacznie mniej efektywny [11]. Usunięcie zastawki krętniczo-kątniczej prowadzi do skrócenia czasu pasażu treści pokarmowej i zwiększa ryzyko wstecznej kolonizacji jelita cienkiego przez bakterie. Większość autorów wskazuje, że nie istnieje możliwość pełnej adaptacji przewodu pokarmowego i zależność od żywienia pozajelitowego utrzymuje się do końca życia, jeśli długość pozostałego jelita cienkiego (licząc od mięśnia wieszadłowego dwunastnicy tzw. więzadła Treitza) wynosi:

a/ w przypadku resekcji i wytworzenia jejunostomii końcowej < 100 cm

b/ w przypadku resekcji i odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego poprzez wykonania zespolenia jelita czczego i jelita grubego: < 70 cm

c/ w przypadku resekcji i odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego poprzez wykonania zespolenia jelita czczego i jelita krętego (przy zachowanej pełnej długości jelita grubego): < 35 cm [11]

W przypadku braku informacji o długości pozostawionego odcinka przewodu pokarmowego w protokóle operacyjnym lub karcie wypisowej, konieczne jest wykonanie badań obrazowych (RTG, tomografia komputerowa, endoskopia), które pozwolą ocenić długość jelita.

W celu oceny zdolności absorpcyjnej przewodu pokarmowego możliwe jest również wykorzystanie pomiaru osoczowego, poposiłkowego stężenia cytruliny. Jest ona bowiem biomarkerem funkcjonalności enterocytów. Minimalne stężenie na poziomie około 20 μmol/L oznacza poprawną czynność przewodu pokarmowego, jak chodzi o wchłaniane składników odżywczych [12,13].

4) brak możliwości dalszej rekonstrukcji chirurgicznej przewodu pokarmowego i zależność od ŻP > 12 miesiące od ostatniego zabiegu resekcyjnego lub rekonstrukcyjnego;

Zgodnie w wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) w każdym przypadku niewydolności przewodu pokarmowego z zachowanym wyłączonym odcinkiem jelita (najczęściej okrężnicy), należy dążyć do odtworzenia (rekonstrukcji) jego ciągłości, gdyż może to umożliwić uzyskanie poprawy wchłaniania jelitowego. Dopiero w przypadku wyczerpania możliwości interwencji chirurgicznej można pozostać jedynie przy leczeniu farmakologicznym.[14]

5) zoptymalizowana i ustabilizowana dożylna i do przewodu pokarmowego podaż płynów i pokarmów, tj. udokumentowany w historii choroby brak możliwości zmniejszenia objętości ŻP na tydzień o co najmniej 20%, w okresie nie krótszym niż 12 miesięcy;

6) stabilny stan po okresie adaptacji jelita po zabiegu chirurgicznym;

W obu badaniach randomizowanych III fazy kryterium włączenia do badania była co najmniej dwunastomiesięczna zależność od ŻP. Wynikało ono z obserwacji przebiegu naturalnego procesu adaptacji jelita, który w pierwszym roku po resekcji jest najintensywniejszy. Przed włączeniem terapii pacjenci wymagali optymalizacji i stabilizacji ŻP i podaży doustnej, zwłaszcza w zakresie płynów, pod kontrolą diurezy dobowej tak, aby później obserwowane zmiany bilansu wodnego można było interpretować jako wynik poprawy wchłaniania jelitowego pod wpływem leku. [1,2]. Pacjent powinien znajdować się w stabilnym okresie po procesie adaptacji jelitowej – jest to wymóg europejskiego wskazania rejestracyjnego dla teduglutydu [17].

7) perspektywa wieloletniego przeżycia;

8) stan sprawności w skali Karnofsky’ego > 60 pkt.

Zgodnie w wytycznymi ESPEN długoterminowe ŻP wskazane jest u chorych z przedłużającym się uszkodzeniem przewodu pokarmowego, który uniemożliwia przyjmowanie substancji odżywczych w ilości niezbędnej do życia.[14]

ŻP w warunkach domowych nie jest zalecane u nieuleczalnych chorych oraz w przypadku podejrzewania krótkiego czasu przeżycia. Ogólna wydolność i sprawność fizyczna chorego koreluje z rokowaniem co do czasu przeżycia, możliwości rehabilitacji i odległych wyników leczenia. Przyjęto, że wynik w skali Karnofskiego dla tych chorych powinien być wyższy niż 60 punktów. Ważna jest kontrola objawów oraz uświadomienie pacjentom ograniczeń takiego leczenia.

 

Określenie czasu leczenia.

1. Skuteczność leczenia teduglutydem należy ocenić najpóźniej po upływie 6 miesięcy i następnie co 6 miesięcy do zakończenia leczenia.

2. Skuteczność leczenia oznacza zmniejszenie objętości ŻP o co najmniej 20%, w okresie 6 miesięcy, licząc w sposób skumulowany od początku leczenia.

3. Leczenie teduglutydem zostanie zakończone po okresie 2 miesięcy od zakończenia ŻP przy potwierdzeniu autonomii pokarmowej. Czas terapii w programie zakłada się na 2,5 roku

4. Brak skuteczności leczenia oznacza odstawienie leczenia teduglutydem.

W badaniach III fazy, zarówno podstawowych, jak i ich rozszerzeniach, u większości chorych stosujących teduglutyd udało się osiągnąć odpowiedź kliniczną polegającą na zmniejszeniu zależności od ŻP [1-9], a u 16 spośród 134 pacjentów (12%) leczenie to doprowadziło do przywrócenia autonomii pokarmowej [10]. Klinicznie znaczące efekty leczenia stwierdzano nie wcześniej aniżeli po 8 tygodniach, dlatego też przyjęto konieczność oceny skuteczności nie później niż po 6 miesiącach. Jest to zgodne z zapisem rejestracyjnym teduglutydu, w którym oceny skuteczności dokonuje się po 6 miesiącach leczenia, a leczenie przerywa się, gdy u pacjenta nie uzyskuje ogólnej poprawy stanu klinicznego [17].

Kryterium skuteczności leczenia określono jako zmniejszenie objętości ŻP o co najmniej 20%, w okresie 6 miesięcy licząc w sposób skumulowany od początku leczenia. Takie kryterium przyjęto na podstawie założeń z badań randomizowanych III fazy, w których skuteczność leczenia oznaczała redukcję tygodniowej objętości ŻP o minimum 20% wartości wejściowej [1,2].

Szczególną uwagę zwrócono na 16 chorych, którzy w efekcie leczenia teduglutydem odzyskali autonomię pokarmową [10]. Opisany w tej pracy profil pacjenta uwzględnia wnioski z analizy tej grupy chorych. Na podstawie polskich doświadczeń pochodzących z obserwacji pacjentów, którzy zakończyli terapię teduglutydem oraz opublikowanych przypadków klinicznych przyjęto założenie, że możliwe jest uzyskanie całkowitej niezależności od ŻP bez dalszego wsparcia terapeutycznego teduglutydem [15, 16]. Utrzymanie długotrwałej autonomii pokarmowej - mimo zaprzestania podawania leku - jest potwierdzone u czterech pacjentów polskich (częściowo opublikowane dane) [15] oraz u innych badaczy [16]. Dlatego założono, że przy odpowiednim dostosowaniu profilu pacjentów kwalifikowanych do leczenia teduglutydem, odzyskanie autonomii pokarmowej (równoznaczne z zaprzestaniem suplementacji pozajelitowej) i jej utrzymanie po odstawieniu leku jest wysoce prawdopodobne.

 

Kryteria dyskwalifikacji, przerwania, monitorowanie i zakończenie leczenia.

Przeciwskazania dla stosowania teduglutydu są opisane w Charakterystyce Produktu Leczniczego oraz są pochodną bezpieczeństwa leczenia wyrażonego w ogólnych zasadach prowadzenia badań klinicznych.

 

Badania przy kwalifikacji do leczenia

1) pomiar masy ciała i BMI;

Utrzymanie masa ciała jest podstawowym parametrem wskazującym na wydolność funkcji absorpcyjnej jelita. Pochodną tego parametru jest wskaźnik masy ciała - BMI. Jeśli jego wartość jest poniżej krytycznej wartości 16, wskazuje to na niewłaściwe prowadzenie żywienia pozajelitowego (suboptymalny program lub nieprawidłowa podaż). Korekta postępowania jest priorytetem w przypadku kwalifikacji pacjenta do leczenia teduglutydem.

2) pomiar długości i konfiguracji przewodu pokarmowego z uwzględnieniem następujących badań: badanie kontrastowe przewodu pokarmowego lub obraz śródoperacyjny (z opisu operacji resekcyjnej);

Uzyskanie wiarygodnego pomiaru długości pozostawionego jelita jest możliwe jedynie śródoperacyjnie. Jeśli brak jest takiej informacji w protokole operacyjnym nie wydaje się uzasadnione wykonywanie laparotomii jedynie w celu pomiaru długości jelita do kwalifikacji do leczenia teduglutydem. W takiej sytuacji dopuszczalna jest pośrednia metoda pomiaru długości jelita, jaką jest badania kontrastowe.

3) morfologia krwi z rozmazem, stężenie i klirens kreatyniny, mocznik, aktywność AlAT i AspAT, stężenie bilirubiny, stężenie sodu i potasu oraz wapnia w surowicy; albumina; fosfataza alkaliczna, CRP (badania wykonane w czasie ostatnich 2 tygodni), βHCG (w dniu włączenia do programu);

4) gastroskopia (wykonana w ciągu ostatnich 4 tygodni);

5) kolonoskopia (wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy);

Wykonanie badań endoskopowych ma na celu w pierwszej kolejności wykluczenie choroby nowotworowej (zmian złośliwych lub łagodnych mogących ulec progresji do zmian złośliwych). Istotne jest także wykluczenie lub wyleczenie chorób nienowotworowych, których objawy mogą być maskowane przez objawy uboczne terapii teduglutydem. Badania endoskopowe nie muszą być wykonane w ośrodku kwalifikującym do leczenia, ale także w innych ośrodkach prowadzących terapię, pod warunkiem, że pracownia, we której są wykonywane gwarantuje ich jakość.

6) USG jamy brzusznej (wykonane w ciągu ostatnich 4 tygodni).

Celem tego badania jest wykluczenie choroby nowotworowej oraz pośrednia ocena uszkodzenia wątroby (stłuszczenie, powiększenie itp.). Badanie USG jest jedynie badaniem przesiewowym i w razie wątpliwości obowiązuje wykonanie pełnej diagnostyki w tym tomografii komputerowej.

 

Schemat dawkowania leku w programie

Dawkowanie teduglutydu i sposób modyfikowania dawkowania oraz zasady czasowego wstrzymywania podawania leku w programie zgodnie z zaleceniami zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Sposób samodzielnego przygotowania i podania leku po uprzednim dokładnym poinstruowaniu przez odpowiedzialny personel medyczny jest w tym dokumencie dokładnie opisany [17].

 

Monitorowanie leczenia

1) monitorowanie przebiegu leczenia odbywa się poprzez planowe wizyty co 2 miesiące do zakończenia programu, w tym:

a) βHCG (u kobiet z możliwością zajścia w ciążę); wymagane jest stosowanie antykoncepcji

b) ocena stanu klinicznego oraz badań laboratoryjnych, wykonanych w ramach programu domowego żywienia pozajelitowego, w ośrodku realizującym program

Okres kontroli co 2-3 miesiące jest standardowym postępowaniem w większości ośrodków zajmujących się żywieniem pozajelitowym. Zapewnia on bezpieczeństwo dla stabilności metabolicznej chorych. Zdecydowano o okresie 2 miesięcznym ze względu na zakładaną dynamikę sytuacji metabolicznej chorego w trakcie leczenia teduglutydem wynikającej z poprawy czynności absorpcyjnej jelita.

2) wizyty dodatkowe, w przypadku redukcji żywienia pozajelitowego – wizyta kontrolna po 2 tygodniach;

a) stężenie Na w moczu;

b) 48-godzinna zbiórka moczu;

W przypadku redukcji żywienia pozajelitowego istnieje ryzyko destabilizacji gospodarki wodno-elektrolitowej, energetycznej i białkowej organizmu. Powyższe badania stanowią podstawową ocenę gospodarki wodno-elektrolitowej. Ponadto należy ocenić stan kliniczny, samopoczucie i masę ciała chorego oraz objawy z przewodu pokarmowego, w tym pojawienie się bólu brzucha, biegunek lub innych objawów.

3) po odstawieniu teduglutydu – wizyta kontrolna po 2 miesiącach;

Odstawienie żywienia pozajelitowego wymaga co najmniej takiej czujności, jak redukcja ilości mieszaniny żywieniowej. Konieczna jest kontrola w celu oceny stabilności metabolicznej jako dowodu odzyskania i utrzymania sprawności przewodu pokarmowego. Stabilność kliniczna i biochemiczna po okresie 2 miesięcy od odstawienia żywienia pozajelitowego pozwala zaprzestać dalszych kontroli.

4) kolonoskopia i USG jamy brzusznej w trakcie trwania programu, 1 raz w roku. 

Badania te zalecane są ze względu na możliwość rozwój nowotworu. Nie ma dowodów na karcinogenne działanie leku, jednakże ze względu na teoretyczną możliwość przyspieszenia promocji lub progresji nowotworu zaleca się zwiększoną czujność onkologiczną.

 

Zakończenie programu

Wizyta kontrolna powinna odbyć się 2 miesiące po odstawieniu teduglutydu, w przypadku utrzymania autonomii pokarmowej. Jeżeli po odstawieniu teduglutydu pacjent traci autonomię pokarmową, istnieje możliwość powrotu do leczenia teduglutydem, jednakże całkowity czas leczenia w programie ma nie przekraczać 2,5 roku.

 

PODSUMOWANIE

Opracowane kryteria leczenia zespołu krótkiego jelita przy zastosowaniu teduglutydu opracowano w oparciu o własne doświadczenie oraz doświadczenia innych ośrodków dostępne w piśmiennictwie.

 

Piśmiennictwo

1. Jeppesen PB, Gilroy R, Pertkiewicz M, Allard JP, Messing B, O’Keefe SJ. Randomised placebo-controlled trial of teduglutide in reducing parenteral nutrition and/or intravenous fluid requirements in patients with short bowel syndrome. Gut. 2011;60:902-914.

2. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, et al. Teduglutide reduces need for parenteral support among patients with short bowel syndrome with intestinal failure. Gastroenterology. 2012;143:1473-1481.

3. O’Keefe SJ, Jeppesen PB, Gilroy R, Pertkiewicz M, Allard JP, Messing B. Safety and efficacy of teduglutide after 52 weeks of treatment in patients with short bowel syndrome-intestinal failure. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:815-823.

4. Schwartz LK, O’Keefe SJ, , Fujioka K., Gabe SM, Lamprecht G, Pape U-F, Youssef NN, Jappesen PB Long-term teduglutide for the treatment of patients with intestinal failure associated with short bowel syndromeClin and Transl Gastroenterology, 2016, doi: 10.1038/ctg.2015.69

5. Iyer KR, Joelsson B, Heinze H, Jeppesen PB. Complete enteral autonomy and independence from parenteral nutrition/intravenous support in short bowel syndrome with intestinal failure—accruing experience with teduglutide. Gastroenterology. 2013;144:S-169.

6. Jeppesen PB, O’Keefe S, Chu H, Joelsson B. Short bowel syndrome patients with intestinal failure (SBS-IF) successfully achieved complete independence from parenteral nutrition and/or intravenous fluid (PN/IV) with teduglutide. Gastroenterology. 2012;142:S369-S370.

7. Fujioka K, Jeppesen P, O’Keefe S, Chu H, Joelsson B, Berghoefer P. Long term therapy with teduglutide: characteristics of patients with short bowel syndrome who achieve complete independence from parenteral nutrition and/or intravenous fluid support. American Journal Gastroenterology. 2012;107:S141.

8. Seidner DL, Schwartz LK, Winkler MF, Jeejeebhoy K, Boullata JI, Tappenden KA. Increased Intestinal Absorption in the Era of Teduglutide and Its Impact on Management Strategies in Associated Intestinal Failure -Patients With Short Bowel Syndrome. 2013 37: 201 JPEN J Parenter Enteral Nutr DOI: 10.1177/0148607112472906

9. Iyer K, Fujioka K, Boullata JI, Ziegler TR, Youssef NN, Seidner D. Long-Term Safety and Efficacy With Teduglutide Treatment in Patients With Intestinal Failure Associated With Short Bowel Syndrome (SBS–IF): The STEPS-3 Study.

10. Jeppessen PB, Boullata JI Ziegler TR, et al. Poster presented at the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Congress; 6-9 September 2014, Geneva Switzerland.

11. Sobotka L. Podstawy żywienia klinicznego. Krakowskie Wydawnictwo Scientifica, Kraków, 2014.

12. Crenn P, Coudray-Lucas C, Thuillier F, Cynober L, Messing B. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans. Gastroenterology 2000;119:1496–505.

13. Curis E, Crenn P, Cynober L. Citrulline and the gut. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:620–6.

14. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A, Joly F, Jeppesen P, Moreno J, Hébuterne X, Pertkiewicz M, Mühlebach S, Shenkin A, Van Gossum A. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr 2009; 28: 467-479

15. Compher C, Gilroy R, Pertkiewicz M, Ziegler TR, Ratclife SJ, Joly F, Rochling F, Messing B JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:603-609

16. Compher C, Boullata JI, Picket-Blaley O, Schiavone P, Stoner N, Kiosian BP . JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 DOI 10.1177/0148607115594010

17. Charakterystyka Produktu Leczniczego http://www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002345/WC500132926.pdf