Sesja firmy Nutricia - Złotego Sponsora XV Jubileuszowego Zjazdu PTŻPDiM: Rozwiązywanie problemów żywienia dojelitowego

Nadrzędna kategoria: artykuły "Postępy Żywienia Klinicznego"

Kategoria: nr 3.2013 - wrzesień

Streszczenie

Żywienie dojelitowe (ŻD) stanowi metodę z wyboru jeśli chodzi o techniki leczenia żywieniowego. Powinno zostać zastosowane w każdym przypadku, gdy stwierdza się istniejące lub zagrażające niedożywienie lub też pacjent nie będzie w stanie odżywiać się w sposób naturalny przez ponad siedem dni, a przewód pokarmowy jest sprawny i nie ma przeciwwskazań do zastosowania ŻD. Warto podkreślić, że w Polsce ŻD jest w całości refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Jak każda metoda lecznicza, także obarczone jest ryzykiem powikłań oraz trudności w realizacji. Do najczęstszych należą: trudności w wyborze diety, problemy z wytworzeniem lub utrzymaniem dostępu do przewodu pokarmowego, postępowanie z pacjentem z chorobą nowotworową i przewlekle leczonym, a w warunkach polskich także trudności we współpracy z płatnikiem.

Słowa kluczowe: żywienie dojelitowe, PEG, dieta przemysłowa

Abstract

Enteral nutrition (EN) has been recognized as a method of choice of clinical nutrition. It should be used in every patients with imminent or present malnutrition or in case of prolonged fasting (over seven days), but only in patients with functional gastrointestinal tract and without contraindication to EN. It should be emphasized that in Poland EN is fully reimbursed by the state insurance company (NFZ). As every treatment modality, EN patients may also suffer from complications and EN may sometimes be difficult to execute. The most common include difficulties in the selection of the diet, problems in creation and maintenance of gastrointestinal access, everyday care of long-term or oncology patient and difficulties in cooperation with the insurance company.

 

Wstęp

Żywienie dojelitowe (ŻD) stanowi metodę z wyboru jeśli chodzi o techniki leczenia żywieniowego. Powinno zostać zastosowane w każdym przypadku, gdy stwierdza się istniejące lub zagrażające niedożywienie lub też pacjent nie będzie w stanie odżywiać się w sposób naturalny przez ponad siedem dni, a przewód pokarmowy jest sprawny i nie ma przeciwwskazań do zastosowania ŻD. Główne zagadnienia, na które trzeba zwrócić uwagę podczas tego rodzaju interwencji to wytworzenie i utrzymanie dostępu do przewodu pokarmowego, wybór diety, rehabilitacja pacjenta, prawidłowa opieka nad pacjentem z chorobą nowotworową lub w opiece długoterminowej. W warunkach polskich na szczególną uwagę zasługują problemy współpracy z instytucją rozliczającą procedury żywieniowe, czyli NFZ.

Podczas XV Jubileuszowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu odbyła się Sesja pod patronatem Złotego Sponsora, firmy NUTRICIA Polska, podczas której zaproszeni eksperci odpowiadali na pytania dotyczące codziennych problemów napotykanych podczas realizacji leczenia żywieniowego. Niniejszy artykuł przedstawia wybrane tematy z obszaru pięciu paneli tematycznych, poruszone podczas wspomnianej sesji.

Temat 1: Dobór właściwej diety

Zagadnienia ogólne

Zapotrzebowanie białkowo-energetyczne dorosłego człowieka to około 25-30 kcal/kg/dobę oraz 0,8-2,0 g aminokwasów/kg/dobę z niezbędnymi witaminami, mikroelementami, elektrolitami i pierwiastkami śladowymi.^1,2,3 W żywieniu enteralnym zapotrzebowanie to pokrywane jest za pomocą diet doustnych, dożołądkowych i dojelitowych, dostarczanych pod postaciami diet przemysłowych.

Podstawą nowoczesnego żywienia dojelitowego są diety przemysłowe. Są to produkty specjalnego przeznaczenia medycznego (Food for Special Medical Purposes, FSMP), które są produkowane w wyspecjalizowanych laboratoriach i dostarczane do szpitali i aptek w dokładnie oznaczonych i przygotowanych opakowaniach (szklanych, papierowych i z tworzyw sztucznych), najczęściej 500 lub 1000 mililitrowych. Największą zaletą tych diet jest fakt, że zawierają one wszystkie potrzebne organizmowi składniki, czyli białko, węglowodany, tłuszcze, witaminy, mikroelementy, elektrolity i pierwiastki śladowe w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe, a dodatkowo są tak przygotowane, aby łatwo można było policzyć ilość kalorii, które chory otrzymuje (najczęściej1 mililitr mieszanki to 1 kilokaloria)

Główną różnicą pomiędzy poszczególnymi rodzajami diet przemysłowych jest wielkość cząsteczek makroskładników odżywczych wchodzących w ich skład; mogą to być diety polimeryczne, oligomeryczne i monomeryczne. Do najczęściej stosowanych diet zalicza się diety polimeryczne, które uzyskuje się z nierozłożonych i nieprzetworzonych, naturalnych składników odżywczych o dużej masie cząsteczkowej i osmolarności zbliżonej do wartości fizjologicznych co zapewnia dobrą ich przyswajalność. Źródłem białka są białka naturalne o wysokiej wartości odżywczej (całe cząstki białkowe). Zarówno diety oligomeryczne jak i monomeryczne należą do diet chemicznie określonych, w których makroskładniki odżywcze są częściowo zhydrolizowanymi enzymatycznie naturalnymi składnikami odżywczymi bądź sztucznie zsyntetyzowane. Diety te są przeznaczone dla chorych z upośledzoną funkcją trawienia i wchłaniania - mogą być podawane do jelita cienkiego. W dietach oligomerycznych białko występuje pod postacią dwupeptydów, trójpeptydów i wolnych aminokwasów, natomiast diety elementarne zawierają krystaliczne aminokwasy. Organizm najlepiej toleruje diety oligomeryczne i polimeryczne.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) u większości pacjentów wystarcza podawanie zwykłej mieszaniny pełnobiałkowej, czyli diety standardowej.^1,2

W zależności od zawartości włókien pokarmowych wyróżnia się diety bezresztkowe, ubogoresztkowe i bogatoresztkowe.

Zalecana podaż włókna pokarmowego dla zdrowej, normalnie się odżywiającej osoby wynosi 15–30 g/d, dlatego z ŻD zaleca się stosowanie podobnej dawki. Jest wiele różnych rodzajów włókna, najczęściej klasyfikowanych jako rozpuszczalny i nierozpuszczalny i mogą zostać dalej podzielone na fermentujący, niefermentujący i słabo fermentujący.⁴ Błonnik określany również jako włókna pokarmowe. Głównym celem stosowania diet przemysłowych zawierających błonnik jest podtrzymanie prawidłowej czynności przewodu pokarmowego poprzez odżywianie jelit i utrzymanie ich fizjologicznej funkcji oraz poprawa tolerancji przewodu pokarmowego (np. zapobieganie biegunce i zaparciom) oraz kontrola glikemii i stężenia lipidów.^4,5,6

Zagadnienia szczegółowe

Czy można stosować diety polimeryczne przez zgłębnik nosowo-jelitowy, ze wskazaniem na dietę pomocną w normalizowaniu glikemii pacjentów cukrzycowych Nutrison Advanced Diason?

Odpowiedź: Dietą dedykowaną do żywienia przez zgłębnik nosowo-jelitowy jest dieta peptydowa Nutrison Advanced Peptisorb, tak też rekomenduje ją producent. Jednakże w szczególnych sytuacjach klinicznych (gdzie problem glikemii jest znaczącym czynnikiem) oraz w sytuacji gdy u pacjenta nie występuje niewydolność oraz zaburzenia i wchłaniania doświadczony żywieniowiec może rozważyć kwestię włączenia diety polimerycznej Nutrison Advanced Diason, jednakże przy zachowaniu szczególnej ostrożności i wzmożonej kontroli takiego postępowania tzn. włączenie wyłącznie przy użyciu pompy, umożliwiającej kontrolowaną podaż diety polimerycznej przy bardzo niskich, małych wartościach przepływu (zaczynamy od 10ml/h), kontroli reakcji pacjenta, występowania ewentualnych działań niepożądanych i odpowiednio szybkiej reakcji w przypadku ich wystąpienia.

Pacjent u którego równocześnie występuje cukrzyca i odleżyny: co zastosować Nutrison Advanced Diason czy Nutrison Advanced Cubison?

Odpowiedz: W pierwszej fazie leczenia żywieniowego na pewno Nutrison Advanced Diason, wyrównanie poziomów glikemii traktujemy jako priorytetowe. Jednakże podczas trwania interwencji żywieniowej (po czasie gdy problem glikemii zostaje rozwiązany), a u pacjenta problemem większym stają się występujące odleżyny wówczas lekarz żywieniowiec prowadzący pacjenta może podjąć decyzję o zmianie diety Nutrison Advanced Diason na dietę Nutrison Advanced Cubison na czas walki z problemem odleżyn u pacjenta. Jednakże cały czas kontroluje parametry związane z glikemią.

Problem z żywieniem pacjentów w okresie przed i w trakcie dializoterapii, jaka dieta jest najlepsza?

Odpowiedź: Najwłaściwszą dietą dla pacjentów przed i w trakcie dializoterapii jest dieta wysokobiałkowa, jednakże co najważniejsze: zróżnicowana wysokobiałkowa. Zastosowania innej diety wymaga pacjent przed dializoterapią i innej w trakcie jej trwania. W przypadku pacjentów przed dializoterapią najlepszą dietą jest dieta Renilon 4,0 z ograniczeniem białkowym, sodowym i elektrolitowym, natomiast w przypadku pacjentów w trakcie dializoterapii dieta Renilon 7,5 o wyższej zawartości białka.

Temat 2: Rehabilitacja i opieka nad przewlekle chorym pacjentem

Kiedy należy stosować żywienie medyczne w rehabilitacji pacjentów neurologicznych?

W przypadku pacjentów neurologicznych (udar mózgu, choroby neurodegeneracyjne- SM, SLA) żywienie medyczne powinno zostać wprowadzone już na etapie wystąpienia pierwszych zaburzeń połykania, związanej z tym niechęci spożywania pokarmów i utraty apetytu. Dzięki temu zmniejsza się ryzyko wielu powikłań. Żywienie medyczne wcześnie wprowadzone w procesie leczenia neurologicznego jest fundamentem przygotowania do procesu rehabilitacji ponieważ pomaga wzmocnić organizm oraz zapobiega powikłaniom długotrwałego unieruchomienia. Prowadzenie właściwego żywienia medycznego w trakcie rehabilitacji i opieki nad chorym, pomaga ograniczyć nasilenie niektórych dolegliwości. Wysiłek fizyczny w trakcie usprawniania, jest nieodłącznie związany ze zwiększonym wydatkowniem energii. Przestrzeganie zasad prawidłowego żywienia medycznego powinno być jednym z podstawowych obowiązków osób odpowiedzialnych za program rehabilitacji, Właśnie żywienie i suplementacja mogą stać się czynnikami decydującymi o powrocie do sprawności pacjenta. W okresie, w którym wraca odruch połykania, celem umożliwienia prawidłowej podaży substancji odżywczych, należy zastosować pitne diety przemysłowe, czyli doustne suplementy pokarmowe (ang. oral nutritional supplements, ONS). Podaż tych substancji w ilości 400-600 ml/ dobę, która ma miejsce między posiłkami, pozwala na pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze.

Czy w rehabilitacji chorego żywienie pozajelitowe nie jest wygodniejsze dla pacjenta i bardziej skuteczne terapeutycznie?

Żywienie drogą przewodu pokarmowego jest bardziej fizjologiczną i bezpieczną formą żywienia niż żywienie pozajelitowe i powinno być stosowane zawsze wtedy, gdy jest to możliwe. Włączanie żywienia pozajelitowego (dożylnego) powinno nastąpić dopiero jeśli brak jest możliwości zastosowania u chorego pełnego żywienia dojelitowego.

Dlaczego u pacjentów po udarze mózgu powinniśmy prowadzić żywienie medyczne?

Ograniczenie sprawności ruchowej chorego po udarze mózgu i konieczność wzmożonego wysiłku fizycznego w wykonywaniu czynności dnia codziennego, zwiększony wysiłek spowodowany zmniejszeniem wydolności oddechowej oraz często towarzyszące chorobie ból, niepokój, stany pobudzenia i splątania zwiększają zapotrzebowanie organizmu chorego na energię i składniki odżywcze . Podstawowymi problemami w żywieniu pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi są współistniejące zaburzenia świadomości i połykania (dysfagia), z towarzyszącym nieefektywnym odruchem kaszlowym i niewydolnością oddechową. Stany te często uniemożliwiają odżywianie chorego drogą doustną, a próby karmienia prowadzą czasami do groźnych powikłań: zakrztuszenia i ostrej niewydolności oddechowej, które mogą dramatycznie pogorszyć stan chorego. Nagłe wystąpienie zaburzeń połykania bywa zagrożeniem nie tylko dla zdrowia, ale i dla życia chorego. Podawanie w tym okresie jedynie dożylnych płynów fizjologicznych i związane z tym głodzenie chorego wpływa niekorzystnie na jego stan w okresie gdy zapotrzebowanie energetyczne organizmu jest wyraźnie zwiększone. Przewlekłe zaburzenia połykania doprowadzają do postępującego wyniszczenia chorych. Jeżeli jednak odruch połykania nie jest zaburzony, należy zastosować pitne diety przemysłowe, czyli doustne suplementy pokarmowe (ONS) w ilości 400-600 ml/ dobę. Taka podaż pozwoli na pokrycie zapotrzebowania na składniki odżywcze. Należy pamiętać, że ONS podaje się pomiędzy posiłkami,

Dlaczego żywienie medyczne jest ważne również w terapii logopedycznej?

Neurologopeda jest nieodzownym członkiem zespołu diagnozującego dysfagię. Jego ocena oraz zastosowana terapia zaburzeń przyjmowania i transportowania płynów spożywczych oraz pokarmu z jamy ustnej do gardła ma znaczący wpływ na komunikację językową i terapię dyzartrii np. w SM, po udarze mózgu, mózgowym porażeniu dziecięcym. Narządy i nerwy biorące udział w fazie ustnej połykania są narządami nadawczymi, których kontrola oraz sprawność warunkuje prawidłową artykulację. Człowiek nie dysponuje osobnym układem kostno-mięśniowym ani nerwowym dla funkcji mówienia - artykulacji. Na bazie jednych i tych samych struktur realizujemy dwie, a raczej trzy czynności, takie jak: przyjmowanie pokarmów, oddychanie oraz mowę (fonację i artykulację). Wprowadzenie żywienia drogą dojelitową przez gastrostomię u chorych neurologicznych, pozwala na wczesne i właściwe prowadzenie terapii usprawniania narządów mowy. W tej grupie pacjentów również możliwe jest zastosowanie ONS, w przypadku, jeśli odruch połykania jest sprawny. Należy zawsze pamiętać o ich właściwej ilości (400-600 ml/dobę).

Temat 3: Problemy z dostępem do przewodu pokarmowego

Zagadnienia ogólne

Żywienie dojelitowe może ono być prowadzone kilkoma metodami:

a) doustną (sip feeding, oral nutrititional supplements)
b) dostępu stucznego (zgłębniki (sondy): dożołądkowe, dodwunastnicze, dojelitowego)
c) za pomocą wytworzonych sztucznie przetok odżywczych, tzw. stomii: dożołądkowych (gastrostomie) lub dojelitowych (jejunostomie)

Która metoda powinna być rozważona w początkowej fazie leczenia?

Droga doustna, czyli najprostsza, a zarazem najbardziej fizjologiczna droga żywienia dojelitowego. Wskazane byłoby rozpoczęcie od poradnictwa dietetycznego, modyfikacji jadłospisu pod kontrolą dietetyka, rozważenie włączenia doustnych suplementów pokarmowych (ONS, oral nutritional spupplements, sip feeding). Dopiero jeśli te metody nie przyniosą rezultatu, konieczne jest zastosowanie żywienia z wykorzystaniem dostępu sztucznego.^1,2,3

Jak należy realizować żywienie dożołądkowe przez zgłębnik?

Diety podaje się w postaci bolusów 200-300 ml lub w postaci wlewu ciągłego 2-3 ml/ minutę, zawsze pod kontrolą zalegania żołądkowego. W sytuacji gdy zaleganie żołądkowe przekracza 200 ml należy wstrzymać podaż diety. Inną metodą, równoważną jeśli chodzi o efekt kliniczny, jest wlew ciągły. Rozpoczyna się go od prędkości 20-30 ml/godzinę i stopniowo zwiększa objętość.

Jak żywi się do jelita cienkiego?

Żywienie dojelitowe prowadzi się przy użyciu sond lub przetok zakładanych do pierwszej lub drugiej pętli jelita cienkiego. W przypadku jeśli pacjent był operowany i wykonano resekcję jelita cienkiego i/lub zespolenie, zgłębnik musi zawsze sięgać 10 - 15 cm poniżej ostatniego zespolenia jelitowego. Żywienie dojelitowe prowadzi się tylko przy użyciu diet przemysłowych (nigdy nie należy stosować diet kuchennych, gdyż nie zostałyby one właściwie wykorzystane przez przewód pokarmowy), zachowując regułę stopniowego zwiększania objętości i stężenia diety. W praktyce żywienie rozpoczyna się od podaży preparatów przemysłowych z prędkością 10 ml/ godzinę przez 12 godzin, następnie zwiększając ilość podaży i dochodząc w 4-5 dobie do prędkości 100 – 150 ml/ godzinę.

Kiedy wytworzyć PEG?

W sytuacji, gdy przewiduje się, że żywienie enteralne będzie trwało dłużej aniżeli 30 dni, proponuje się wykonanie zewnętrznej przetoki odżywczej, tzw. stomii.^1,2 Przetokę taką można wykonać wprowadzając cewnik z tworzywa sztucznego do żołądka (gastrostomia) lub jelita cienkiego (jejunostomia). Postępowanie takie bardzo ułatwia odżywianie chorego i ogranicza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z obecnością sondy dożołądkowej lub dojelitowej.

Przetokę odżywczą można wykonać przy użyciu endoskopu, metodą laparoskopową lub na drodze zabiegu operacyjnego.

W świetle obecnego stanu wiedzy jako tzw. ‘złoty standard’ jeśli chodzi o dostęp do przewodu pokarmowego uznaje się przezskórną endoskopową gastrostomię, czyli PEG (ang. percutaneous endoscopic gastrostomy)

Zagadnienia szczegółowe

1. Czy po gastrektomii totalnej zakładać sondę dojelitową za ostatnie zespolenie celem żywienia pooperacyjnego czy zakładać czasową jejunostomię?

Odpowiedź: obie formy dostępu są równowartościowe jeśli chodzi o zapewnienie podaży substancji odżywczych.

2. Dziecko z porażeniem ma założoną sondę do żywienia, wymiotuje. Nie rokuje w najbliższym czasie przyjmowania wystarczającej ilości pokarmów drogą doustną. Jak zapewnić dostęp do PP?

Odpowiedź: Dziecko może wymiotować nie tylko z przyczyn somatycznych ale również w wyniku mechanicznego drażnienia tylnej ściany gardła przez sondę. Należy rozważyć usunięcie sondy i założenie PEG-a.

3. W zapaleniu trzustki próby endoskopowego założenia sondy za pole trzustkowe kończyły się niepowodzeniem ze względu na sprężynowanie sondy (zakładana sonda gruba, jak do odbarczenia żołądka). Jak w tej sytuacji założyć sondę, aby zapewnić dostęp do PP i żywić chorego?

Odpowiedź: Należy założyć sondę Flocare specjalnie przystosowaną do podaży żywienia, jest cienka i posiada prowadnicę, co ułatwia przemieszczanie. Należy wprowadzić sondę obok endoskopu i przy pomocy kleszczyków spróbować przesunąć za odźwiernik. Innym sposobem jest wprowadzenie przez nos, zgodnie z instrukcją, zgłębnika nosowo-jelitowego Bengmarka, który sam przemieszcza się przez odźwiernik do jelita i dopasowuje swój kształt do przewodu pokarmowego chorego. Można go utrzymać do 6 tygodni, czyli wystarczająco długi okres do ustąpienie ostrego zapalenia trzustki.

4. Czy jeśli po założeniu sondy dojelitowej sonda wysunie się można wprowadzić znów prowadnicę i przesunąć sondę z powrotem do miejsca pierwotnego umocowania?

Odpowiedź: Nigdy nie wolno zakładać prowadnicy, gdyż może uszkodzić sondę, przebić się przez nią i spowodować perforację jelita.

Temat 4: Współpraca z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ)

Zagadnienia ogólne:

Zasady realizacji świadczeń szpitalnych określa Narodowy Fundusz Zdrowia. Te zasady corocznie określa zarządzenie Prezesa NFZ. Na rok 2013 jest to Zarządzenie nr 90/2012/DSOZ.

Świadczenia leczenia żywieniowego są tzw. świadczeniami do sumowania, co oznacza że można je rozliczać łącznie z innymi świadczeniami (zapłata za każdy dzień żywienia otrzymywana jest oddzielnie). Wyjątek stanowi prowadzenie leczenia żywieniowego w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, gdzie koszt prowadzenia terapii żywieniowej została włączony w koszt pkt TISS (lub TISS dla dzieci). Zasady sumowania świadczeń leczenia żywieniowego określono w załącznikach do rozporządzenia.
NFZ w ramach leczenia szpitalnego finansuje w pełni żywienie dojelitowe.

Zasady i warunki realizacji leczenia żywieniowego w warunkach ambulatoryjnych (w warunkach domowych) na rok 2013 określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej W przypadku świadczeń ambulatoryjnych (http://www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/rmz_aos_15092011.pdf)
W odróżnieniu od świadczeń leczenia żywieniowego udzielanych w szpitalu, świadczenia domowego leczenia żywieniowego zostały opisane dość szczegółowo już w rozporządzeniu koszykowym Ministra Zdrowia.

Zagadnienia szczegółowe:

Jaka jest wycena punktu za żywienie?

Leczenie szpitalne:

Osobodzien żywienia dojelitowego (przy spełnieniu warunków posiadanie przez udokumentowanego chorego dostępu sztucznego oraz otrzymania diety przemysłowej): 2 punkty

Żywienie domowe (przy założeniu jak wyżej): 8 punktów

Opieka długoterminowa: współczynnik korygujący: 1,5 (x cena osobodnia, ale jeżeli pacjent jest mechanicznie wentylowany i żywiony dojelitowo to współczynnik wynosi 1,2)

Hospicjum: współczynnik korygujący: 1,2

Należy pamiętać, że zarówno w ZOL jak i hospicjum spełnione muszą zostać następujące wymagania:

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w zakładach opiekuńczych dotyczy świadczeniobiorców, którzy z powodu braku możliwości podawania drogą naturalną diety kuchennej, wymagają długotrwałego przewidywanego dłużej niż 30 dni, podawania substancji odżywczych, tj. białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, w sposób inny niż doustnie przy użyciu kompletnej diety przemysłowej; ilość diety powinna być dostosowana do aktualnego zapotrzebowania białkowo-energetycznego chorego, przy czym jej ilość docelowo, w okresie nie dłuższym niż 14 dni nie może być mniejsza niż 20 kcal/kg masy ciała w przypadku osoby dorosłej.

Żywienie dojelitowe może być zastosowane u chorych, u których wytworzono dostęp sztuczny do przewodu pokarmowego, gdyż nie jest możliwe odżywianie drogą doustną przy zachowanej czynności przewodu pokarmowego.

Żywienie pozajelitowe jest stosowane u chorych, u których niemożliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy; wszystkie niezbędne substancje odżywcze w przypadku żywienia pozajelitowego podawane są drogą dożylną.

Jak rozliczyć żywienie w szpitalu?

Każdy szpital, który realizuje świadczenia leczenia żywieniowego jest zobowiązany do prowadzenia dodatkowej dokumentacji i włączenie jej do historii choroby:
1. Kartę kwalifikacji do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego (załącznik 6 do zarządzenia 90/2012/DSOZ)
2. Kartę żywienia pozajelitowego/ karta metaboliczna (załącznik nr 7 do zarządzenia 90/2012/DSOZ) – tylko dla żywienia pozajelitowego
3. Ocena stanu odżywienia NRS lub SGA (tej dokumentacji nie musi prowadzić SOR)

Reasumując, historia choroby pacjenta żywionego dojelitowego musi zawierać: zlecenie diety w karcie zleceń lekarskich, udokumentowanie posiadania przez chorego dostępu sztucznego, karty oceny stanu odżywienia (NRS i SGA) oraz kartę kwalifikacji.

Temat 5: Żywienie pacjenta onkologicznego

Tematy ogólne przedstawiono we wcześniejszych części artykułu.

Zagadnienia szczegółowe

1.Którym pacjentom rekomendowane jest leczenie żywieniowe w onkologii?

Pacjenci onkologicznie nie różnią się w zakresie wskazań do leczenia żywieniowego od pacjentów nieonkologicznych. Dlatego też wskazania te obejmują:

 

• wszystkie sytuacje, w których zdiagnozowano niedożywienie lub zagraża ono pacjentowi (utrata masy ciała > 10% w ciągu 3-6 miesięcy, Body Mass Index (BMI) < 18,5, stopnień C (wyniszczenie) według skali Subjective Global Assessment (SGA) lub stężenie albuminy < 3,0 g/l)
• każdą sytuację, w której pacjent nie będzie mógł otrzymać pożywienia drogą doustną przez okres dłuższy aniżeli 7 dni
• każdą sytuację, w której pacjent nie może pokryć ponad > 60% swojego zapotrzebowania przez okres dłuższy aniżeli 10 dni.

 

2.Jaka jest rola suplementacji wysokobiałkowej?

W chwili obecnej uważa się, że podaż diet wysokobiałkowych może przynieść korzyść chorym onkologicznym, szczególnie wyniszczonym, gdyż zapotrzebowanie na białko wzrasta u tych pacjentów 1,4 – 1,6-krotnie, a niekiedy nawet jeszcze w większym stopniu. Badania w tym zakresie cały czas prowadzone i należy poczekać na ich wyniki oraz wyniki metaanaliz.

3.Gdzie jest miejsce dla glutaminy czy jest ona pozywka dla nowotworu czy poprawia tolerancję chemioterapii?

Podaż diet przemysłowych wzbogaconych o dodatkową podaż glutaminy znajduje miejsce w przypadku chorych z powikłaniami chemioterapii, szczególnie uszkodzeniami śluzówek. Wpływ glutaminy na rozwój komórek nowotworowych jest obecnie przedmiotem badań, a dotychczasowe wyniki są niejednoznaczne.

4.Jaka jest rola antyoksydantów u pacjentów onkologicznych?

Jak wiadomo od kilku lat, podstawowy mechanizm stresu oksydacyjnego, czyli zaburzenie równowagi pomiędzy czynnikami utleniającymi i mechanizmami działającymi obronnie, leży u podstaw powstania niektórych chorób ostrych i przewlekłych. Posiadamy wyniki badań epidemiologicznych, które wykazały związek pomiędzy niedoborami przeciwutleniaczy a zwiększoną częstością występowania różnych stanów chorobowych, takich jak choroba nowotworowa, choroba wiecowa, przyspieszone starzenie i schorzenia neurodegeneracyjne.³ Przeciwnie do powyższego, zwiększenie spożycia owoców i warzyw powoduje wzmocnienie efektu antyoksydacyjnego i zmniejszenie zapadalności na choroby przewlekłe, przynajmniej jeśli chodzi o chorobę wieńcową i choroby nowotworowe.³

Jeżeli natomiast chodzi o wpływ na przebieg choroby nowotworowej, ten temat cały czas pozostaje w sferze badań klinicznych.

Piśmiennictwo

1. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P, DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH, ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition): ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44

2. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, van Bokhorst MAE, von Meyenfeldt M, Zürcher G, Fietkau R, Aulbert E. ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006; 25: 245–259

3. Podstawy leczenia klinicznego. Praca zbiorowa pod redakcją Lubosa Sobotki, PZWL 2007

4. Meier R., Gassull M.: Effects and benefits of fibre in clinical practice. Proceedings of a Consensus Conference. Clin. Nutr., 2004; 1 (suppl. 2): 1–80

5. Spapen H., Diltoer M., Van Malderen C., Opdenacker G., Suys E., Huyghens L.: Soluble fiber reduces the incidence of diarrhea in septic patients receiving total enteral nutrition: a prospective, double blind, randomized, and controlled trial. Clin.Nutr., 2001; 20: 301–305

6. Homann H.H., Kemen M., Fuessenich C., Senkal M., Zumtobel V.: Reduction in diarrhea incidence by soluble fiber in patients receiving total or supplemental enteral nutrition. J. Parenter. Enteral Nutr., 1994; 18: 486–490